梁嘉琳/文广东省医保局8月发布《关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知》，宣布自2026年起，对全省的门诊医疗服务实施“打包付费”。这是全国首个对门诊医疗服务实施“打包付费”改革的省份。据统计，全国各级公立医疗机构门诊与住院收入比例约为4:6，此举预计将影响广东省公立医院四成收入的格局，并对患者在省内的就医费用、服务品质产生重大影响。
国家医保局早已向全国所有医保统筹区推广“打包付费”，即医保按疾病诊断相关分组付费(DRG)、医保按病种分值法付费(DIP)。然而，上述医保支付方式改革在设计之初仅适用于住院医疗服务，门诊医疗服务在全国绝大部分地区仍然沿袭传统的按项目付费模式。在公立医院外部保障机制不到位、内部监督机制不健全的情况下，不少医院仍有做大门诊服务数量和金额的现象。
有些医院通过门诊过度医疗赚钱贝格富，一个感冒患者就诊，感冒药每盒只需要十几元，但验血等各种检查检验费用却要数百元。还有些医院利用门诊、住院医疗服务实施不同的支付方式，把原本应该放在住院医疗的服务挪到门诊医疗，以此规避医保局的支付管理。
这不仅增加了患者负担，还挤占了不必要的医保资金。就此而言，广东省医保局的新政是对制度“打补丁”的及时雨。
由于基层医疗机构的门诊医疗收入占比普遍高于更高层级的医疗机构，实施“打包付费”还将影响基层医疗体系的运行逻辑。这是新政更为重要的意义。
长期以来，基层医疗机构和医务人员被贴上“低质量”的标签，民众更倾向于到大医院看病，分级诊疗体系难以完全落地。在按项目付费模式下，基层医疗机构更倾向于做大门诊服务数量和金额，对感冒患者动不动就“挂盐水”，对轻微不适患者动不动就开“消炎药”。另一方面，政策对家庭医生签约服务的激励不足贝格富，家庭医生端着“铁饭碗”干好干坏一个样，容易造成“假签约”“签约而不服务”“签约服务质量差”等问题。
对基层医疗机构实施门诊“打包付费”后，由于基层可以获得更多财政投入支持，且医务人员的人工成本更低，所以只要能把病看好，同样的支付标准下，基层医疗机构可以获得更多的结余资金。这种激励机制可以推动基层医务人员向大医院看齐，既不过度诊疗“小病大治”，也不消极诊疗把患者推诿给大医院。
另一方面，对大医院而言，在二三级公立医院普遍亏损的困境中，为了获得这笔来自基层门诊的医保资金分成，它们也愿意真正把紧密型县域医共体/城市医疗集团做实，把人才、技术下沉到基层医疗机构，而不是专家义诊等一次性服务或者短期科室帮扶。医保支付的经济杠杆可以扭转大医院的利益实现机制，从“虹吸基层”逐步转向“赋能基层”。
上述广东文件还要求，各市要完善普通门诊、门诊特定病种和村卫生站的考核评估指标，将考核结果与基金结算挂钩。将门诊支付方式改革绑定到医保绩效考核体系上，非常有必要。通过设置患者自费负担、医保病种分值或支付标准异常变动等考核指标，对违规情形予以取消医保预付金、扣除医保支付额等处罚，可以提高医疗机构、医务人员对医保政策的依从性。
不过，就算“打包付费”实现了门诊医疗、住院医疗全覆盖，前提仍然是必须发生了医疗服务。随着健康中国战略深入实施，我国医疗服务体系、医保支付体系迫切需要从“以治病为中心”转向“以健康为中心”。近年来，浙江玉环、江苏东台、深圳罗湖等地的医疗机构已经实现了医保资金、公共卫生资金统筹使用，即便居民在生命周期中没有产生医疗费用，只要基层医疗机构善尽职责，也能获得医保的按人头打包付费。
也就是说，如果能实现签约居民少生病、晚生病、不生大病而节约医疗费用，医疗机构将获得更多的结余资金。这将激励基层医疗机构及其医务人员推进健康宣教、健康管理、普及大病早期筛查、开展常见慢病“多病共防共治”，真正当好公众健康的“守门人”。
这应当作为支付方式的未来改革方向，因为我们对医保支付方式进行的改革，控费只是目的之一，更终极的目标是促进公众健康。
(作者系健康中国研究中心理事、健康国策2050创办人、研究员)贝格富
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